Клинический случай: одновременная реконструкция желудочно-кишечного тракта и задняя протезирующая пластика послеоперационной грыжи
У пациентов, перенесших несколько вмешательств на органах брюшной полости с ведением по принципу открытой операции, образование грыжевых дефектов в послеоперационном периоде наблюдается практически в 100% случаев. При этом, как правило, после таких вмешательств образуются дефекты значительных размеров: 10–15 см и более, что сопровождается синдромом потери домена – выходом из брюшной полости в грыжевой мешок 20% и более органов брюшной полости.
Хирургическое лечение послеоперационных грыж с синдромом потери домена сопряжено с высокими рисками развития тяжелых состояний, связанных с нарушениями в работе разных органов и систем, рецидивов, а также инфицирования зоны операции. Поэтому таким пациентам часто отказывают в хирургическом лечении. Отсутствие нормальной биомеханики мышц передней брюшной стенки приводит к нарушению работы внутренних органов, значительному снижению работоспособности и набору избыточного веса. Это негативно сказывается в целом на здоровье и качестве жизни пациента и приводит к еще большему увеличению размеров грыжи. Применение в подобной ситуации стандартных подходов к хирургическому лечению грыж сопряжено с высокими рисками неблагоприятного исхода как со стороны пациента, так и со стороны области хирургического вмешательства.
С этих позиций предложено применение хирургических методик, способствующих увеличению объема брюшной полости ‒ сепарации компонентов передней брюшной стенки. При этом низкая частота раневых осложнений и лучшие функциональные результаты при хирургическом лечении грыж больших размеров наблюдаются при методе задней сепарационной пластики с пересечением и мобилизацией поперечных мышц живота ‒ TAR-пластики, операции, предложенной Юрием Новицким в 2012 г.
Этот метод позволяет выполнять диссекцию тканей в бессосудистой зоне под поперечной мышцей живота, что создает идеально удаленное от поверхности кожи место для размещения сетчатого имплантата, сохраняя кровоснабжение и иннервацию передней брюшной стенки. Кроме того, высвобождение поперечной брюшной мышцы дает возможность достаточной медиализации прямых мышц живота для обеспечения полной реконструкции белой линии живота и восстановления каркасности и функционала передней брюшной стенки.
В КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска герниопластика с применением TAR-technique внедрена с 2017 года. За период до 2021 года прооперирован 71 пациент. Около 20% больных проведены симультанные операции. Одновременно с реконструкцией передней брюшной стенки были выполнены такие вмешательства, как холецистэктомия, резекция тонкой кишки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ререзекция оперированного желудка и пр. Одним из наиболее интересных клинических случаев мы хотели бы поделиться в этой статье.
Пациент С., 43-х лет, поступил в ККБ с жалобами на наличие функционирующей илеостомы (выведенное отверстие из тонкого кишечника на переднюю брюшную стенку), большой послеоперационной грыжи в области лапаротомного рубца, связанный с грыжей дискомфорт, снижение трудоспособности. Качество жизни пациента значительно страдало, наличие сочетанной патологии не позволяло ему вести обычную жизнь, работать. Заболевание началось около 7 месяцев назад, когда пациент был оперирован по поводу проникающего колото-резаного ранения брюшной полости со множественными повреждениями поперечной ободочной кишки, сквозного ранения правой почки. Повреждения осложнились излитием крови в брюшную полость и развитием распространенного калового перитонита. Больной был экстренно госпитализирован в больницу г. Кызыла, где ему выполнили две операции с интервалом в четверо суток. С функционирующей кишечной стомой пациент был выписан из стационара. Через несколько недель в области послеоперационного рубца у пациента появилось небольшое выпячивание, которое через непродолжительный период времени увеличилось до размеров футбольного мяча. Носить бандаж пациент не мог ввиду функционирующей илеостомы, поэтому грыжа прогрессивно увеличивалась в размерах, разрушая переднюю брюшную стенку. Течение послеоперационного периода дополнительно осложнилось формированием множественных лигатурных свищей (воспаленных отверстий вокруг швов).
В мае 2021 г. для выполнения реконструктивной операции на кишечнике больной госпитализирован в отделение колопроктологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница».
На консилиуме было решено, что илеостому возможно ликвидировать и выполнить реконструкцию кишечника, но, учитывая размеры грыжевого дефекта, ушить переднюю брюшную стенку будет невозможно. Опыт операций гигантских размеров грыж с помощью TAR-technique у нас накоплен достаточный, но кишечные стомы на передней брюшной стенке одномоментно с задней протезирующей пластикой в клинике еще не выполнялись. Вопрос о возможности выполнения одномоментных операций при TAR-technique до настоящего времени в экспертном сообществе вызывает оживленную дискуссию. Однако учитывая такую непростую клиническую ситуацию, взвесив все риски, было принято решение о выполнении операции, сочетающей создание анастомоза тонкого и толстого кишечника с реконструктивной протезирующей пластикой с применением TAR-technique по Ю. Новицкому, с широким иссечением рубцовых и инфицированных кожных лоскутов по типу вертикальной абдоминопластики.
Благодаря применению TAR-technique по Ю. Новицкому удалось, несмотря на гигантские размеры дефекта передней брюшной стенки, ушить задний листок без натяжения. На сформированное ложе был установлен сетчатый протез размерами 60х45 см, сконструированный из двух сеток размерами 30,5х30,5 см. Таким образом, удалось достичь полной реконструкции передней брюшной стенки. В завершении операции избытки кожи, рубцы и инфицированные ткани передней стенки были иссечены.
Объем кровопотери составил 200 мл. Пациент был переведен на самостоятельное дыхание сразу по завершении операции, доставлен в профильное отделение колопроктологии. Течение послеоперационного периода прошло без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 12-е сутки.
Внедрение метода TAR-technique в медицинскую практику при рецидивных и гигантских вентральных грыжах позволяет успешно оперировать тех больных, которые ранее считались неоперабельными с минимальным риском развития послеоперационных осложнений, при этом максимально восстановив мышечный каркас передней брюшной стенки. Отсутствие натяжения тканей и достаточный размер сетки минимизируют риск возникновения рецидивов и системных осложнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления.
В описанной выше операции принимали участие: профессор, заведующий отделением Краевого гнойно-септического центра Дмитрий Владимирович Черданцев, врач-колопроктолог Дмитрий Николаевич Тараденко, врач-колопроктолог Андрей Владимирович Исаков.