Доказательная медицина: закономерный этап эволюции здравоохранения

Само понятие доказательной медицины в мировом здравоохранении появилось относительно недавно. О том, почему именно доказательная медицина является наиболее безопасным и эффективным подходом в здравоохранении, рассуждают известный в России медицинский журналист, врач и блогер Алексей Водовозов, заместитель главного врача краевой больницы с более чем двадцатипятилетним стажем Наталья Головина и главный внештатный фармаколог красноярского минздрава Евгения Курц.

Алексей Водовозов, врач-терапевт высшей категории, токсиколог, научный журналист, медицинский блогер:

Порой можно столкнуться с ошибочным мнением, что доказательная медицина – это какой-то специальный отдельный вид. Однако это инструмент научного подхода, по сути, вся медицина сегодня должна быть доказательной. Evidence-based medicine – медицина, основанная на добросовестном, явном и разумном использовании текущих лучших научно обоснованных доказательств в отношении принятия решений по поводу оказания медицинской помощи. Зачастую врачи больше доверяют своему опыту или опыту коллег. Но опыт может быть ошибочным, даже если практика врача длится не один десяток лет. Основа доказательной медицины – клиническая эпидемиология, изучающая статистику bigdata, оценивающая результаты, выстраивающая определенное ранжирование, как те или иные подходы могут быть использованы. Что интересно: в данном случае нас совершенно не интересует механизм действия методики, например, лечения, но при помощи инструментов доказательной медицины мы можем изучить ее клинический эффект, оперируя вероятностями.

О том, что нужны исследования на людях, если речь идет о применении для людей, говорил еще Ибн Сина более тысячи лет назад. Сегодня это вполне нормальная практика. Первым, кто начал говорить о правильных подходах в медицинской статистике на современной основе, был шотландец Арчибальд Кохрейн. В 1973 году вышла его основополагающая книга «Эффективность и результативность: случайные размышления о здравоохранении», в которой были сформулированы основные подходы доказательной медицины. Каковы были предпосылки для ее появления? Увеличение объема научной информации и упрощение доступа к ней. Сегодня любой человек может зайти на сайт любой библиотеки, университета или журнала и прочитать там научную статью. Другое дело, как он будет это оценивать, но это уже отдельный вопрос. Возникла необходимость ранжирования этого большого объема исследований и приведения его к каким-то практическим рекомендациям.

Появилось много разных, в том числе дорогостоящих, методов лечения. И нам нужно выбирать, основываясь на чем-то. Возникла необходимость создания критериев выбора метода лечения. Еще один фактор развития доказательной медицины – появилось большое количество дженериков. Встал вопрос заменяемости препаратов – будет ли эффективность дженерика сопоставима с эффективностью оригинального препарата, не понадобится ли изменение дозы или режима приема? Для ответов на эти вопросы тоже нужны клинические исследования.

Отдельно стоит сказать об уровнях доказательности. В самом первичном звене лежат клинкейсы – описание отдельных случаев. Это разрозненная гетерогенная информация, подверженная влиянию очень многих переменных. Каждый отдельный случай – некое индивидуальное стечение массы обстоятельств. Далее идут наблюдательные исследования без группы сравнений, то есть существует некоторое количество пациентов, получающих данный метод лечения, но нет ни контрольной группы здоровых людей, ни группы сравнения с применением другого метода лечения. Далее – нерандомизированное контролируемое исследование, когда у нас уже есть некий контроль, например – плацебо-группа, но при этом нет рандомизации – случайного распределения пациентов по группам. Рандомизация позволяет усреднить выборку и таким образом увеличить достоверность результатов. И самый верхний уровень – рандомизированное двойное слепое исследование, плацебо-контролируемое, это золотой стандарт. К сожалению, не всегда его возможно провести. Например, если мы тестируем метод диагностики или препарат, то это реально, но в случае с эпидемиологией COVID – нереально. Поэтому нужно понимать, что это гибкая система, есть множество различных подходов, с помощью которых мы можем получить действительно достоверные результаты.

Принятие верного клинического решения начинается с формулирования правильных вопросов, далее нужно искать информацию высокого качества, критически воспринимать и оценивать ее, интегрировать это в клиническую практику и оценивать эффект. Если мы проходим все пять ступеней, то можно считать, что мы придерживаемся доказательной медицины.

По материалам Youtube

Наталья Головина, заместитель главного врача ККБ по медицинской части:

Когда я училась в мединституте, у нас не было клинических рекомендаций, были монографии и учебники. И там четко просматривалось наличие разных, например – терапевтических, школ: академика Мясникова Александра Леонидовича, Ланга Георгия Федоровича, Тареева Евгения Михайловича и других. Другой пример – у нас в крае существовали два направления анестезиологии и реанимации: одно возглавлял профессор Игорь Павлович Назаров, второе – профессор Анатолий Павлович Колесниченко. Оба – великие мастера своего дела, которые дискутировали в отношении нюансов. Иногда руководители школ и направлений имели разные точки зрения, и молодым специалистам приходилось склоняться к той или иной стороне.

Кроме того, советская медицина была информационно отрезана от мирового сообщества, но и там тогда не шло речи о доказательной медицине. В 80-90-х годах прошлого столетия стали появляться принципиально новые подходы к методам лечения, использования лекарственных препаратов, развивались такие новые направления в медицине, как эндоваскулярная хирургия, трансплантология, иммуногенетика, применение таргетной терапии в онкогематологии. Практикующим врачам крайне необходимо было получить механизм выбора наиболее эффективных методов диагностики и лечения, основанный не только на опыте ведущих специалистов, но и на применении наиболее точных результатов сравнительного анализа.

Сам термин «доказательная медицина» возник в 1990 году, а мы в России услышали о нем чуть больше 20-ти лет назад. Продвигать такой подход начали американские, канадские и скандинавские врачи и ученые. Они поняли, что нужно создать объективную систему оценки эффективности и безопасности методик, чтобы иметь возможность их сравнивать между собой, выявлять лучшее и успешно применять. Для создания системы клинических исследований потребовались математические и статистические алгоритмы. Доказательная медицина – это не отдельно существующая наука, а анализ эффективности и безопасности методов диагностики и лечения. Это большой прорыв в мировой медицине. Создан свод правил, по которым проводятся клинические исследования, являющиеся основой доказательной медицины.

Красноярская краевая клиническая больница участвует в международных клинических рандоминизированных исследованиях. На эту деятельность мы имеем лицензию, что очень важно, так как в первую очередь должны обеспечить безопасность и защиту прав пациентов, участвующих в проводимых исследованиях. Существует такое понятие, как «дизайн исследований». Это такое техническое задание, которое приходит по каждому конкретному случаю – исследуем ли мы препарат или иной метод лечения или диагностики. Для оценки эффективности лечения исследователи используют не столько субъективные отзывы пациентов и врачей, сколько объективные показатели, являющиеся «золотым стандартом» в определении изменений состояния пациента. В мировой практике разработаны стандарты клинических следований: GCP – надлежащая клиническая практика, GMP – правила производства лекарственных средств, GLP – правила выполнения лабораторных исследований.

В нашей больнице создан локальный этический комитет, который рассматривает все заявки перед началом исследования, оценивает условия проведения программы клинического исследования, определяет рабочую группу и анализирует результаты исследования, взаимодействует с этическим комитетом Минздрава.

Локальный этический комитет ККБ возглавляет заведующая отделением клинической фармакологии Евгения Михайловна Курц, в его состав входят врачи с большим исследовательским опытом: Марина Витальевна Песегова, Елена Викторовна Мартынова, Кирилл Александрович Линев, Ирина Владимировна Демко, Алексей Иванович Грицан, Сергей Анатольевич Догадин, Павел Геннадьевич Шнякин и др. В числе членов комитета не только медики, но и юристы, представители общественных организаций.

Результаты клинических исследований вливаются в международную или российскую выборку, поскольку для их достоверности необходимо провести идентичные исследования в разных частях мира, во всем многообразии популяционных особенностей исследуемого контингента пациентов. Таким образом, собираются данные для метаанализа.

Одним из ключевых моментов является «двойной слепой метод», то есть ни врач, ни пациент не знают, получат они в ходе лечения новый препарат, плацебо или старый препарат (если такой имеется). Разумеется, пациент подписывает согласие о том, что он может попасть в одну из таких двух (трех) групп. Так собираются объективные данные, поскольку ни статус врача, ни иные условия не имеют значения. Данные анализируются, представляются профессиональным медицинским сообществам для оценки, формируются либо корректируются клинические рекомендации, которые утверждаются на международных конгрессах и съездах, и только затем направляются в практическое здравоохранение для использования.

В нашей клинике порядки оказания медицинской помощи при ОКС, ОНМК, ТЭЛА, нарушениях ритма сердца, при сочетанной травме, внебольничной пневмонии, СOVID-19 инфекции и др. сформированы на основе современных клинических рекомендаций, как и формулярный перечень лекарственных средств – с позиции принципов доказательной медицины.

Евгения Курц, заведующая отделением клинической фармакологии ККБ:

Действительно, само словосочетание «доказательная медицина» пришло в наш обиход недавно. Однако в крупных городах Советского Союза были большие исследовательские центры, которые занимались определенной патологией, и там же проходили исследования новых препаратов. Но это не были такие обширные исследования как сейчас – выборки были меньше, сами методики несколько другими. Если говорить о клинических рекомендациях, то они существовали в иной форме неких стандартов лечения.

Теперь о препаратах: если смотреть фармакологическую литературу 50-х годов, то там было зарегистрировано всего 70 препаратов. В те времена также импортировались лекарственные средства из других стран – все мы помним венгерские и индийские таблетки. Все лекарства российского (советского) производства исследовались в клинических центрах, включая пенициллин, который появился в 1942 году. Первыми пациентами тогда стали 25 солдат с гнойными ранами. Сегодня по причине развития медицины и мировой глобализации мы имеем возможность провести исследования на больших и разнородных выборках по всему миру, это повышает рандомизацию, увеличивает точность и достоверность.

Сейчас на территории РФ зарегистрировано более 24 000 препаратов. Если раньше во время лечения пациент мог получать 3–5 препаратов, то сейчас 10–12, и это нормально при коморбидной патологии. Это все осложняет с точки зрения взаимодействия препаратов между собой. Появились лекарства-конкуренты, имеющие разный механизм достижения эффекта, но однонаправленное действие. Их тоже нужно сравнивать по эффективности и безопасности.

Пакет документов на каждое клиническое исследование рассматривается в Росздравнадзоре, где комитет решает, насколько определенное исследование соответствует задачам, насколько оно даст ответы на поставленные вопросы, включая массу нюансов, такие как продленные годы жизни, экономическая целесообразность и самое главное – безопасность и эффективность терапии. Орган дает нам подтверждение, и только тогда на территории страны запускается исследование. Что касается фиксации результатов исследований, то в России нет специальных органов, делающих это.

Полученные результаты совместных международных исследований объединяет, структурирует Кохрейновская библиотека (Cochrane Library), которая представляет собой собрание баз данных по медицине и здравоохранению, предоставленных международной некоммерческой организацией «Кохрейн» и другими организациями. Цель библиотеки – предоставить доступ к результатам контролируемых клинических исследований, она является ключевым источником информации в области доказательной медицины.

Инициаторами исследований чаще всего выступают производители – они произвели препарат, им нужно доказать медицинскому сообществу его эффективность, сравнительный анализ. Производитель может заказать исследования любой профильной организации. В базу Кохрейновской библиотеки стекаются данные со всего мира. Еще один мировой орган, собравший большой массив данных, – американская FDA (Food and Drug Administration), которая аккумулирует информацию не только о медикаментах, но и о пищевых продуктах.

Отдельная тема – оценка и систематизация поступающих сообщений о неблагоприятных побочных реакциях (НПР). Степень достоверности причинно-следственной связи приема лекарства с возникшей неблагоприятной побочной реакцией должна приниматься во внимание и при подготовке научных публикаций, особенно таких, в которых даются какие-либо рекомендации по ограничению или запрещению применения лекарственного препарата. Оценка степени достоверности важна в работе по обмену информацией между специалистами и организациями, имеющими отношение к фармаконадзору: национальные центры по контролю безопасности лекарств; фармацевтические компании; ВОЗ; Европейское медицинское агентство и др. Разработано несколько шкал по оценке достоверности причинно-следственных связей: шкала ВОЗ, Наранжо и Карч (Karch F.E., Lasagna L), которые несколько облегчают работу клинициста при принятии решения, на какой же лекарственный препарат развилась побочная реакция.азработано Р

Сегодняшние темпы развития медицины таковы, что каждый год появляется все новое и новое в самых разных сферах – от фармакологии до биомехатроники. В этом огромном океане возможностей мы должны выбирать лучшее, эффективное, безопасное для пациентов, и вот этот вопрос выбора как раз и решает доказательная медицина.