Ишемическая болезнь сердца

- Что такое Ишемическая болезнь сердца?
- Симптомы ИБС
- Классификация степени тяжести ИБС
- Общие рекомендации по лечению ИБС
- Рекомендации по питанию при ИБС
- Рекомендации по физическим нагрузкам при ИБС
- Классификация лекарственных препаратов
- Понятие острого коронарного синдрома

Ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС) – это хроническое сердечно-сосудистое заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и их поступлением.

Чаще всего это происходит на фоне постепенно увеличивающегося перекрытия коронарных сосудов растущей атеросклеротической бляшкой. Это приводит к развитию характерных болей в грудной клетке, называющихся ангинозными, которые уменьшают физическую активность пациентов и качество их жизни, увеличивается риск развития сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма и проводимости, в конечном итоге течение ИБС может осложнятся разрывом атеросклеротической бляшки и развитием инфаркта миокарда – омертвением участка сердечной мышцы из-за полной закупорки питающей артерии.

Диагноз «ишемическая болезнь сердца» ставит только врач (терапевт и/или кардиолог) на основании изучения анамнеза, клинической картины, при необходимости может быть назначено дополнительное лабораторно-инструментальное обследование для уточнения диагноза, исключения других причин возникновения болей в грудной клетке и определения тактики дальнейшего лечения

Только врач дает рекомендации по диете, программе физической активности, медикаментозной поддержке и контролю за симптомами

Основные симптомы ишемической болезни сердца

Ангинозные боли в грудной клетке
Немотивированная слабость, усталость, одышка при физической нагрузке
Сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение замирания в грудной клетке
Риск развития инфаркта миокарда

Пациенты должны знать о том, что такое ангинозная боль (или другими словами - типичный приступ стенокардии) – это совокупность 3х признаков, из которых это:

Боль в грудной клетке загрудинной локализации; давящего, жгучего характера, которая может отдавать в левую руку, лопатку, надплечье, левую половину шеи, челюсть, зубы, язык
Возникающая на фоне физической нагрузке или психоэмоционального стресса
Проходящая в покое или после приема нитроглицерина

Обычно приступ стенокардии длится не больше 10-15 минут, однако при сохранении болей более 20 минут, особенно на фоне приема нитроглицерина, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как данная ситуация рассматривается как острый коронарный синдром, сопряженный с риском инфаркта миокарда.

Степень тяжести ишемической болезни сердца

При I функциональном классе ИБС

Обычная активность не вызывает ангинозных болей, они возникают только при интенсивной физической нагрузке

При II функциональном классе ИБС

Ангинозные боли возникают при физической активности средней интенсивности – быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на 2 лестничных пролета или в течение нескольких часов после пробуждения

При III функциональном классе ИБС

Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м., при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.

При IV функциональном классе ИБС

Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое

При назначении оптимальной медикаментозной терапии функциональный класс стенокардии может снижаться (иными словами, боли могут возникать при более высоких физических нагрузках)

Основные компоненты лечения ишемической болезни сердца

Мероприятия по изменению образа жизни
Регулярная физическая активность
Правильно сформированная диета
Оптимальное медикаментозное лечение
При неэффективности последнего – проведение открытых и/или малоинвазивных вмешательств

Все четыре компонента лечения одинаково важны для достижения результатов!

Основные цели при лечении ишемической болезни сердца

Увеличение продолжительности жизни
Улучшение качества Вашей жизни
Контроль симптомов ишемической болезни сердца
Профилактика обострения ИБС (в частности, инфаркта миокарда), а также других осложнений (нарушения ритма, сердечная недостаточность)

Роль пациента и его родственников в лечении ишемической болезни сердца

Вы и члены вашей семьи совместно с врачами и другими медицинскими работниками, принимающими участие в процессе лечения, должны стать партнерами в борьбе за ваше здоровье
Постарайтесь узнать как можно больше о причинах и возможных последствиях вашего заболевания и методах лечения. Это позволит вам делать более осознанный выбор в отношении вашего здоровья
Не стесняйтесь делиться всеми возникающими вопросами и опасениями с вашим лечащим врачом. Перед каждым посещением врача составьте список вопросов, которые Вы хотели бы задать. Возможно, на приеме Вам трудно будет сосредоточиться и вспомнить все, что вас интересовало
Ежедневно контролируйте свое состояние, регулярно проводите измерение артериального давления не менее 2х раз в день, записывая все в личный дневник, обязательно отмечая все принимаемые препараты
Придерживайтесь низко солевой диеты
Следуйте плану тренировок, одобренных вашим лечащим врачом
Принимайте медикаменты так, как прописано
Следите за симптомами и сообщайте врачу об изменении состояния
Постарайтесь питаться сбалансировано, включая в рацион фрукты, овощи и достаточное количество легкоусвояемого белка из таких источников, как рыба и белое нежирное мясо птицы
Бросьте курить
Ограничьте прием алкоголя
Не используйте препараты, о которых вы узнали из рекламы или со слов знакомых. Они могут нанести существенный урон не только вашему кошельку, но и здоровью
Спите не менее 8 часов ежедневно и отдыхайте в течение дня, если это вам требуется

Основные положения по диете

Основные задачи в рамках лечения ишемической болезни сердца:

Замедлить прогрессирование атеросклероза сосудов за счёт уменьшения поступления с пищей «плохого» холестерина и его предшественников (в частности, быстроусвояемых углеводов, насыщенных жиров

Способствовать снижению массы тела и профилактики ожирения, как значимого фактора риска ИБС
Коррекция фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы, способных ухудшить течение ИБС (такие как артериальная гипертензия и сахарный диабет)

Основные положения, касающиеся ежедневного употребления отдельных групп продуктов

Молочные продукты: 1 чашка (200 мл) обезжиренного (0,5-1%) молока или обезжиренных кисломолочных продуктов. 30 г творога или сыра (20%) со сниженным количеством жира.

Фрукты: не менее 400 г или 5 порций в день: 1 порция - 1 банан/ 1 апельсин/ 1 киви/ 2 сливы/ 1 столовая ложка сухофруктов/ 1 большой ломтик дыни или ананаса/ 1 стакан сока

Овощи: 2 чашки (около 400 г). Все виды овощей (не жирные). Предпочтительнее нелиственные вареные или свежие овощи. 4 чашки (800 г.) свежих лиственных вареных овощей

Зерновые: 1 кусочек хлеба из муки грубого помола или 1 чашка (200 г., 200 мл) каши на завтрак ½ чашки (100 г., 100 мл) макаронных изделий, риса

Оливковое и растительное масло: 2-3 чайные ложки подсолнечного масла 1 чайная ложка оливкового масла в день, резкое уменьшение потребления сливочного масла

Напитки: все соки без сахара, зеленый чай (без сахара), кофе (если нет повышения артериального давления), минеральная вода без газа, родниковая вода

Рыба, курица, индейка, очень постное мясо: 100 г в день

Мягкий маргарин: не более 5 г в сутки

Пектины: 15 г в день. Содержатся во фруктах

Сладкое и мучное: необходимо уменьшить потребление лёгкоусвояемых углеводов: сахара, конфет, варенья, джемов, кондитерских изделий, мороженого, напитков, содержащих сахар (лимонад и другие газированные напитки)

Холестерин: менее 300 мг

Соль: снижение суточного потребления до 3-5 г.

Копчености, жирные сорта колбас: исключить

Алкоголь: исключить

Рекомендации по приготовлению здоровой пищи

Общие рекомендации:

Ограничить (интенсивную) жарку. Попробовать различные методы приготовления (например, лёгкое обжаривание, запекание, жарку на гриле, приготовление на пару, выпекание, тушение, варку или обработку в микроволновой печи)
При жарке на гриле избегать избыточной обработки пищи и удалять подгоревшие фрагменты
К каждому приему пищи добавлять сырые овощи
Заменять пищевые продукты с высокой степень очистки (например, белую муку или белый хлеб) цельнозерновыми продуктами (например, цельнозерновой мукой, бурым рисом, овсом или ячменем) по возможности

Выбирать для приготовления пищи правильные жиры, уделяя внимание их количеству

Уменьшить потребление насыщенных жиров, а также жиров животного происхождения; предпочтительнее использовать для приготовления пищи растительные масла
Использовать йогурт/молоко с низким содержанием жира вместо йогурта/молока с нормальным содержанием жира или вместо сливок
Удалять из мяса и ветчины видимые прослойки жира; снимать кожу с курицы

Свести к минимуму потерю важных питательных веществ

При варке пищи (в особенности, овощей) использовать как можно меньше воды, избегать избыточной варки
Обработка в микроволновой печи и с использованием пара – ценная альтернатива обычной варке, позволяющая сохранить витамины и минеральные вещества
Обработка паром – один из наиболее здоровых методов приготовления пищи, позволяющий сохранить максимальное количество витаминов и минеральных веществ

Уменьшение потребления соли

Попробовать пищу, прежде чем добавлять соль
Для частичной или полной замены соли при приготовлении пищи согласно рецептам, можно использовать травы и специи, которые еще и усиливают вкус пищи
Вместо соли предпочтительнее обрабатывать пищу уксусом или лимонным соком
Свежие или замороженные овощи и бобовые предпочтительнее, поскольку в консервированном виде обычно добавляется соль
Выбирать хлеб и хлопья для завтрака со сниженным содержанием соли (прочесть информацию о составе)
Избегать соусов с высоким содержанием натрия, например, соевого
Ограничить потребление солёных мясных продуктов (прочесть информацию о составе)

Рекомендации по организации физических нагрузок

Регулярные физические нагрузки при ишемической болезни сердца дают много положительных эффектов – укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови и позволяют более эффективно утилизировать кислород, уменьшают симптоматику ИБС, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровень стресса, тревожности и борются с депрессией, улучшают сон, а также показатели липидного профиля, снижают вес и предотвращают развитие ожирения

Уровень и тип нагрузок определяются лечащим врачом. Следует уточнить у лечащего врача возможность прохождения кардио-реабилитации

Основной вид физической активности при ИБС – это аэробные физические нагрузки: ходьба, занятия на велотренажере. Этот тип упражнений укрепляет сердце и легкие и улучшает способность организма использовать кислород.

Перед началом аэробных упражнений и в конце занятия применяются упражнения на гибкость, которые включают медленное растягивание мышц и движения в суставах. Растяжка до и после тренировки помогает подготовить мышцы и предотвратить травмы и растяжения. Упражнения на гибкость могут включать растяжение, элементы китайской гимнастики (тай-чи) и йоги. Эти упражнения позволяют улучшить баланс, увеличить диапазон движений и сохранить суставы гибкими

Также применяются упражнения для тренировки дыхательных мышц. Эти упражнения помогают разработать межреберные мышцы и мышцы диафрагмы

Общие правила выполнения упражнений

Программу тренировок должен одобрить лечащий врач. Не следует начинать тренироваться и/или вводить новый вид нагрузок, не посоветовавшись с кардиологом, а также специалистом в области лечебной физкультуры, если возможно
Всегда перед началом занятий следует измерить частоту пульса и артериальное давление. Не приступайте к тренировкам при высоком АД (систолическое выше 160 мм. рт. ст.), усилении одышки, частом и/или нерегулярном ритме сердца, болях в грудной клетке
Занятия на открытом воздухе проводятся только при комфортной температуре (на улице не должно быть слишком жарко, слишком холодно или влажно)
При длительном перерыве в тренировках нужно начинать с более низкого уровня нагрузки и повышать интенсивность нагрузок постепенно
Нормально ощущать чувство усталости в течение и после тренировок. Однако при этом вы не должны ощущать резкую слабость и головокружение
Если назначен новый препарат, следует с обсудить с врачом, как его назначение повлияет на переносимость физических нагрузок. Врач определяет максимально допустимую частоту пульса во время тренировки

СЛЕДУЕТ НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАТИТЬ ТРЕНИРОВКУ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ:

Ангинозные боли
Резкая слабость, головокружение
Нарушение ритма

Общие правила медикаментозного лечения

Ишемическая болезнь сердца – хроническое заболевание, которое останется с вами на протяжении всей жизни. ИБС нельзя вылечить, но с помощью медикаментозной терапии можно жить долгой полноценной жизнью и минимизировать симптоматику заболевания. Вы должны четко усвоить, что большинство препаратов для лечения ИБС назначаются пожизненно

Современное лечение ИБС предусматривает как можно более ранее начало терапии – таким образом, можно достигнуть наиболее высоких результатов лечения, максимально улучшить качество и продолжительность жизни

Так, бета-блокаторы и антагонисты кальция предотвращают приступы стенокардии, напрямую влияя на тонус коронарных сосудов и снижая нагрузку на сердце. Статины улучшают состояние сосудов, сдерживают развитие атеросклероза. Дезагреганты снижают активность тромбоцитов и риск тромбообразования. Немаловажную роль играют препараты для снижения АД и лечения СН (например, ингибиторы АПФ или сартаны)

Врач может менять дозировку препаратов, но ни в коем случае нельзя делать это самостоятельно, и тем более категорически запрещен самостоятельно отказ от приема препаратов. Все препараты, которые назначает Вам ваш лечащий врач, прошли неоднократные клинические исследования на многих тысячах пациентов, как и Вы. Поэтому Вы можете быть уверены в том, что польза от применения препаратов для лечения ИБС намного превышает слабо выраженные и в большинстве случаев неопасные побочные эффекты, которые могут возникнуть

Помните, что без лечения ИБС будет быстро прогрессировать и неминуемо ведет к снижению качества жизни, возрастанию рисков развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти

Вам следует попросить рассказать врача о побочных эффектах принимаемых Вами лекарств и немедленно сообщить о появлении аллергии или других побочных эффектов

При случайном пропуске дозыпрепарата просто примите следующую, никогда не следует принимать две дозы сразу!

Полезно отмечать прием препаратов в дневнике. Удобно привязать прием препаратов к каким-либо регулярным повседневным действиям, например, к чистке зубов или просмотру телевизионных новостей. Можно установить будильник или таймер на то время, когда нужно принимать лекарства

Основные группы лекарств, применяющиеся при лечении ИБС

Бета-блокаторы

Замедляют ритм сердца, тем самым переводя его в более экономный режим работы, снижая потребность миокарда в кислороде. Уменьшают негативное влияние гормонов стресса на сердце, предотвращают сужение коронарных артерий под их действием. Уменьшают артериальное давление. Увеличивают продолжительность жизни, уменьшают риск повторных госпитализаций. Для лечения ИБС применяются преимущественно бета-блокаторы длительного действия (метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол)

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов

Выраженная брадикардия (замедление пульса менее 50 ударов в минуту)
Избыточное снижение артериального давления (особенно в начале лечения)
Возможно усугубление симптомов СН в начале терапии
Возможно снижение эректильной функции у мужчин (данного побочного эффекта лишен небиволол)

Антагонисты кальция

Подразделяются на 2 подгруппы.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, лерканидипин) преимущественно уменьшают тонус артериальных сосудов (в том числе и коронарных), при этом повышая пульс. Снижают артериальное давление. Препараты данной группы обладают нейтральным влиянием на метаболический профиль (что особенно важно у пациентов с сахарным диабетом)

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) преимущественно угнетают сократительную функцию сердца, снижая артериальное давление и уменьшая пульс

Побочные эффекты антагонистов кальция:

Для дигидропиридиновых АК – головокружение, тахикардия, обмороки на фоне ортостатической гипотензии (выраженного снижения АД при смене положения тела с горизонтального на вертикальное), двухсторонние отёки лодыжек (не вызванные явлениями СН)
Для недигидропиридиновых АК – выраженная брадикардия, снижение АД, усугубление симптомов СН

Дезагреганты

Препараты данной группы (аспирин, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) препятствуют образованию сгустков крови (за счет подавления «склеивания» тромбоцитов между собой) и снижают вероятность формирования тромбов, тем самым уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС.

Постоянный прием аспирина у пациентов с ИБС доказательно снижает риск инфаркта миокарда, внезапной смерти и повторных госпитализаций, увеличивает продолжительность жизни.

После стентирования коронарных артерий назначается двойная антиагрегантная терапия (аспирин + тикагрелор, или клопидогрел, или прасугрел) в течение как минимум 12 месяцев для профилактики тромбоза стента

Побочные эффекты дезагрегантов:

Боли в верхней части живота, тошнота, снижение аппетита
Нарушения стула (склонность к его учащению)
Кровотечения различной локализации

Статины

Препараты (аторвастатин, розувастатин, питавастатин), снижающие уровень «плохого» холестерина, таким образом замедляющие прогрессирование атеросклероза в сосудах (в частности, коронарных), а также улучшающие состояние сосудистой стенки.

Постоянный прием статинов у пациентов с ИБС доказательно снижает риск инфаркта миокарда, внезапной смерти и повторных госпитализаций, увеличивает продолжительность жизни.

При недостижении целевых значений липидов врачом могут быть назначены современные препараты, снижающие уровень холестерина, такие как эзетимиб (блокирует всасывание холестерина в кишечнике) или ингибиторы PCSK-9 (Пралуэнт или Репата)

Побочные эффекты статинов:

Боли в области печени. Повышение уровней трансаминаз (при повышении более 3-4 верхних границ норм требуется временная отмена статинов).

Слабость, боли в мышцах, рабдомиолиз (крайне редко).

Ингибиторы АПФ

Препараты (эналаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл, фозиноприл, лизиноприл и т.д.), комплексно влияющие на функции сердечно-сосудистой системы за счёт блокирования образования вещества «ангиотензин II» - гормона, стимулирующего повышение тонуса сосудов и задержки жидкости в организме.

Снижают артериальное давление, уменьшают проявления сердечной недостаточности (если таковые имеются). Достоверно снижают смертность пациентов, риск повторных госпитализаций по поводу СН, преимущественно улучшают прогноз.

При признаках непереносимости ингибиторов АПФ (см. побочные эффекты) – лечащим врачом может быть назначен препарат из группы сартанов (лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан и т.д.).

Побочные эффекты ингибиторов АПФ:

Чрезмерное снижение АД, особенно в начале лечения, гиперкалиемия, нарушение функции почек
Непереносимость иАПФ – сухой кашель вне связи с заболеваниями лёгких; в редких случаях – ангионевротический отек.

Нитраты

За счет прямого спазмолитического влияния на мышечную стенку вен снижают их тонус, приводя к уменьшению возврата крови к сердцу и снижению таким образом на него нагрузки

Нитраты короткого действия выпускаются как в таблетках, так и в спреях; являются препаратами «первой помощи» при приступе стенокардии. Обычно для купирования ангинозных болей достаточно 1-2 дозы под язык. Однако при сохранении болей более 20 минут необходимо срочно вызвать скорую помощь!

Нитраты продленного действия могут быть назначены врачом для профилактики приступов стенокардии при непереносимости и/или недостаточной эффективности базовых антиишемических препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция)

Побочные эффекты нитратов:

Чрезмерное снижение АД, особенно при смене положения тела
Головные боли, покраснение кожи лица, а также других частей тела
При неконтролируемом приеме нитратов возможно развитие привыкания (об этом необходимо сообщить врачу)

Мероприятия по изменению образа жизни

Курение

Всем пациентам, страдающим ИБС, следует отказаться от курения. Курение увеличивает риск развития повторных сердечных приступов и усиливает одышку, никотин учащает ритм сердца, вызывает спазм сосудов, что существенно затрудняет работу сердца

Если Вы самостоятельно бросить курить не в силах, то по усмотрению лечащего врача может быть назначен препарат для лечения никотиновой зависимости

Повышенная масса тела

Если есть повышенная масса тела, то ее снижение уменьшит нагрузку на сердце и сделает Вас более подвижным и активным. Однако если Ваш вес повышен незначительно – не стоит пытаться похудеть. Обсудите со своим лечащим врачом, нужно ли Вам задуматься о снижении веса

Полноценный отдых

Помимо полноценного ночного сна, следует отдыхать в середине дня и всякий раз при возникновении усталости

Понятие об остром коронарном синдроме

Острый коронарный синдром – обострение ИБС, когда, как правило, происходит разрыв атеросклеротической бляшки внутри коронарной артерии, снабжающей кровью миокард.

На поверхности разорвавшейся бляшки происходит образование тромба, который частично или полностью перекрывает просвет коронарной артерии. Разрыв может происходить под воздействием любого фактора (физическая нагрузка, стресс, курение, обильный прием пищи, повышение артериального давления) либо даже в покое (чаще в ранние утренние часы)

Если недостаток кровоснабжения (ишемия) миокарда вследствие образовавшегося тромба продолжается более 30 минут, то развивается омертвение (некроз) участка сердца – инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – состояние, опасное для жизни, поскольку может привести к смерти в первые часы из-за тяжелых осложнений (нарушение сердечного ритма, острый сердечная недостаточность)

В связи с этим необходимо вызвать скорую медицинскую помощь для госпитализации в медицинское учреждение, которое занимается лечением инфаркта миокарда

Если будет вовремя начато лечение, развитие инфаркта миокарда можно предотвратить

В настоящее время существуют эффективные методы лечения инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, основанные на выявлении стенозов (сужений) и тромбозов в коронарных артериях и их разрушении с восстановлением проходимости коронарной артерии.

С этой целью в самые ранние сроки пребывания в стационаре проводится коронарография и установка стента (металлический каркас-пружинка) в коронарную артерию в месте стеноза

Как делают коронарографию?

Коронарография – один из самых эффективных способов исследования сосудов сердца. Исследование проводят под местным обезболиванием. Врач-хирург выполняет прокол лучевой или бедренной артерии, через который проводит тонкий катетер к сердцу. Через катетер вводится контрастное вещество, заполняющее сосуды сердца и позволяющее оценить степень их возможного поражения через специальную кинокамеру.

Пациент во время процедуры находится в сознании и должен быть готов по просьбе врача подвигаться, сделать глубокий вдох или задержать дыхание для улучшения качества изображения.

После выполнения коронарографии в зависимости от полученных результатов, врач может сразу же провести стентирование для восстановления просвета коронарной артерии и обеспечения адекватного кровотока

Что такое стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий (чрезкожное коронарное вмешательство - ЧКВ) – один из методов лечения ИБС, позволяющий устранить тромб и увеличить просвет пораженной атеросклеротическим процессом артерии

Основой процедуры коронарного стентирования является проведение баллонного катетера соответствующего диаметра в узкий участков сосуда под контролем рентгеноскопии и последующее его расширение

При этом происходит «раздавливание» атеросклеротической бляшки и увеличение просвета артерии сердца. После расширения сосуда в его просвет может быть установлен стент.

Стент представляет трубочку из нержавеющего металла с множеством ячеек сложной конфигурации. При раздувании баллона стент расширяется в диаметре и плотно вжимается в стенку артерии, увеличивая просвет суженного сосуда. Установленный в месте стеноза стент является механическим препятствием для дальнейшего сужения просвета артерии и устраняет симптомы ИБС