Гипертоническая болезнь

- Что такое гипертоническая болезнь?
- Стадии гипертонической болезни
- Основные симптомы гипертонической болезни
- Как правильно измерить артериальное давление?
- Методы диагностики
- Интерпретация уровня холестерина
- Советы по изменению образа жизни
- Группы лекарственных препаратов
- Критерии эффективности терапии
- Что такое гипертонический криз?

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм повышения артериального давления.

Причины гипертонической болезни до сих пор остаются до конца не изученными, однако имеется группа факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:

Возраст (увеличение ассоциировано с повышением частоты артериальной гипертензии (далее - АГ) и уровня АД (прежде всего систолического)
Избыточная масса тела и ожирение (Индекс массы тела более 25 кг/м2)
Наследственная предрасположенность (повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ).
Избыточное потребление соли (>5 г/день)
Злоупотребление алкоголем
Гиподинамия

Гипертоническая болезнь является ведущим фактором риска следующих групп заболеваний:

Сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность)
Цереброваскулярные (хроническая ишемия мозга, ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака)
Почечные (хроническая болезнь почек)

Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Уровень систолического АД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем систолического АД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов. Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь.

Диагноз гипертонической болезни формируется из следующих компонентов:

Наличие/отсутствие наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также заболеваний, отягощающих течение ГБ (в частности, сахарный диабет)
Степень артериальной гипертензии согласно значениям систоло/диастолического давления, значения которых получены в стандартных условиях

Стадия гипертонической болезни в совокупности наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и/или наличия так называемых ассоциированных клинических состояний (острых сердечно-сосудистых заболеваний, напрямую связанных с присутствием у пациентов артериальной гипертензии)

Стадия I – отсутствие поражения органов-мишеней и ассоциированых клинических состояний, возможно наличие факторов риска
Стадия II – наличие бессимптомного поражения органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и эхокардиографии, ультразвуковые и другие критерии повышенной жесткости сосудов, лабораторные признаки поражения почек), и/или сахарного диабета без поражения органов/мишеней в отсутствие ассоциированных клинических состояний и
Стадия III – наличие ассоциированных клинических состояний (такие как инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая хроническая болезнь почек) и/или сахарного диабета с поражением органов-мишеней

4. Целевая цифра артериального давления устанавливается индивидуально исходя из входных данных пациента (возраст, наличие заболеваний, непосредственно отягощающих течение гипертонической болезни и неразрывно с ней связанных).

NB! Однако основополагающей цифрой контроля АД считается менее 140/90 мм.рт.ст., т.к. любое повышение на несколько единиц выше этой цифры увеличивает сердечно-сосудистую смертность!

В большинстве ситуаций гипертоническая болезнь на ранних стадиях протекает бессимптомно (именно поэтому скрининг на наличие гипертонии должен проводится на каждом приеме у врача!)

При ее прогрессировании на фоне различных провоцирующих факторов (изменения погоды, психоэмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки) жалобы довольно неспецифичны, и зависят от того или иного органа, сосуды которого повреждаются высоким артериальным давлением:

Головная боль, чаще всего сдавливающего, «опоясывающего» характера, либо располагающиеся в затылочной области
Головокружение, ощущение шаткости при ходьбе
Чувство сердцебиения, неправильного ритма сердца
На фоне повышения давления могут возникать боли по типу стенокардии (как эквивалент физической нагрузки)
Ползание «мушек» перед глазами, помутнение зрения
Покраснение кожи на теле
Одышка, повышенная утомляемость
Шум, звон в ушах

Пациенты должны понимать, что для адекватной диагностики повышенного артериального давления необходимо правильно его измерять. При этом необходимо выполнение следующих правил:

Перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя
Сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены
Необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля
Минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки

Во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию.

Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр.

Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Если на приеме врач заподозрил или выявил у Вас факт наличие повышенного артериального давления, то он может назначить Вам некоторые обследования для уточнения характера и распространенности поражения органов, связанных с гипертонией

- Лабораторные методы диагностики (обычно требуется для исключения вторичных форм гипертонии, выявления поражения органов-мишеней, диагностики значимой сопутствующей патологии)

Развернутый анализ крови (при подозрении на гематологический генез повышенного артериального давления)
Исследование уровня глюкозы в венозной крови натощак, при повышенных значениях определение значения гликированного гемоглобина, при сомнительных случаях – нагрузочный тест с приемом глюкозы внутрь (диагностика нарушений углеводного обмена как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
Исследование уровня креатинина в сыворотке крови с последующим расчётом скорости клубочковой фильтрации (выявление хронической болезни почек, как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
Общий анализ мочи (выявление хронической болезни почек, как одного из значимых факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни)
Количественная оценка альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (выявление альбуминурии как признака поражения почек)
Исследование показателей липидного обмена (определение сердечно-сосудистого риска, а также показаний для назначения липидоснижающей терапии)
Исследование уровня электролитов (при подозрении на вторичный характер гипертонии, например, при опухоли коры надпочечников)
Исследование уровня мочевой кислоты (как одного из факторов риска гипертонической болезни)

- Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография (выявление признаков гипертрофии левого желудочка, как признака поражения сердца повышенным АД)
При наличии структурных изменений, выявленных по данным ЭКГ, дополнительно проводится эхокардиография для уточнения их характера (в частности, определение индекса массы миокарда левого желудочка как самого надежного признака гипертрофии левого желудочка)
При подозрении на атеросклеротическое поражение сосудов (например, значимая разница АД при измерении на двух руках, признаки сосудистой недостаточности в сосудистом бассейне головного мозга) - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях)
Исследование лодыжечно-плечевого индекса ультразвуковыми методами (выявление атеросклеротического поражения сосудов)
При выявлении лабораторных признаков нарушения функции почек – УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий (для выявления структурных изменений почек, аномалий их развития, оценки проходимости сосудов)
Исследование глазного дна врачом-офтальмологом у пациентов с II-III стадиями ГБ (выявление признаков гипертонического поражения сосудов сетчатки)
Нейровизуализация (МРТ, КТ) при наличии неврологической симптоматики (оценка состояния мозгового вещества)
Для оценки эффективности назначенной терапии или для диагностики гипертонии в особых случаях («маскированная» гипертензия, гипертония «белого халата») – суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина.

Влияние указанных факторов риска может быть снижено благодаря совместными усилиями врача, пациента и его родственниками.

Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся:

Наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета;
Мужской пол
Пожилой возраст
Физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.

Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.

Индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах / (рост в м2)

15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела
20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень)
25–29,9 кг/м2 - избыточная масса тела
30–39,9 кг/м2 — ожирение
40 кг/м2 — выраженное ожирение

Интерпретация уровня холестерина плазмы

У пациентов с подтвержденным АССЗ (атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием), перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет (в любом сосудистом бассейне), несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов, рекомендован целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л
Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с очень высоким риском <1,4 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л
Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с высоким риском <1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6–5,2 ммоль/л
Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с умеренным риском 2,6 ммоль/л
Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов с низким риском менее 3,0 ммоль/л
ЛПВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин)
Триглицериды <1,7 ммоль/л

Иные значимые лабораторные показатели

Уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л
Уровень мочевой кислоты сыворотки крови <360 мкмоль/л (у женщин).

Основные советы по изменению образа жизни у пациентов с гипертонической болезнью

Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки.
Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К + /Nа+ сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
Необходимо прекратить или ограничить курение.
Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами.
При гиподинамии (сидячая работа> 5 ч/сут, физическая активность <10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30– 45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин.
Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок.
Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.

Ключевые моменты по антигипертензивной терапии

Врач может назначить Вам лекарства для снижения артериального давления, а также должен уведомить Вас об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для снижения артериального давления:

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы АПФ (например, Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл)
Блокаторы ангиотензиновных рецепторов (например, Лозартан, Кандесартан, Валсартан)

Блокаторы кальциевых каналов (например, пролонгированные формы Нифедепина, Амлодипин, Лерканидипин)
Диуретики

Петлевые (например, Торасемид, Фуросемид)
Тиазидные (например, Гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (например, Индапамид)
Ингибиторы карбоангидразы (например, Ацетазоламид)

Антагонисты адренергических рецепторов

Альфа-блокаторы (например, Доксазозин)
Бета-блокаторы (например, Бисопролол, Метопролол)
Альфа- и бета-блокаторы (например, Карведилол)

Антагонисты альдостерона (например, Спиронолактон)
Вазодилататоры (например, Гидралазин)
Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге (например, Моксонидин)
Прямые ингибиторы ренина (например, Алискирен)

Давая рекомендации по изменению образа жизни и назначая лекарство, врач стремиться достичь у пациента оптимального для него уровня АД, этот уровень называют целевым (полезным) уровнем. Каждый пациент должен знать собственный целевой уровень АД – ту цель, к которой следует стремиться. Доказано, что достижение целевого уровня АД сводит к минимуму вероятность появления различных осложнений АГ.

Лекарства не могут быть эффективными, если их прием происходит от случая к случаю – нерегулярно, например, только при повышении давлении.

Прием антигипертензивного препарата продолжается и после достижения целевых цифр давления.

Быстрая нормализация АД возможна, если лекарства принимается в соответствии с указанием врача!

Критерии эффективности лечения артериальной гипертонии

Краткосрочные (1- 6 мес. от начала лечения)

Снижение САД и /или ДАД на 10% и более или достижение целевого АД
Отсутствие гипертонических кризов
Сохранение / улучшение качества жизни
Влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные и долгосрочные (более 6 мес. от начала лечения)

Достижение целевого АД
Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся
Устранение модифицируемых факторов риска
Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования поражения органов- мишеней
Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Гипертонический криз – это внезапный, резкий подъем артериального давления, сопровождающийся ухудшением самочувствия и опасный осложнениями

Основные признаки гипертонического криза и его осложнений:

Выраженная головная боль, головокружение, возможны преходящие нарушения сознания, сильный шум в ушах, помутнение зрения
Повышение АД до высоких цифр (180/110 мм.рт.ст и более)
Выраженное покраснение лица, других участков кожи тела
Учащенное сердцебиение, нарастание одышки
Боли в грудной клетке за грудиной, возможно – плохо купируемые приёмом нитроглицерина
Снижение силы в руках и/или ногах, ухудшение речи, опускание уголков рта

При появлении симптомов, сопровождающих гипертонический криз:

Измерить артериальное давление и записать его!

Принять меры по самостоятельному снижению

повышенного артериального давления:

Каптоприл 25-50 мг. или
Моксонидин 0,2-0,4 мг под язык

NB! Нельзя снижать АД более чем на 20% от исходного!

При появлении загрудинных болей – принять нитроглицерин (под язык или аэрозоль).

Если после принимаемых препаратов АД не снижается, либо имеются признаки инфаркта или инсульта – незамедлительно вызывайте врача скорой помощи!